CVA / TIA ( Beroerte)

Verwijzing naar de tweede lijn

• Patiënten worden aangemeld door de huisarts bij verdenking op TIA/CVA , na telefonisch overleg met de (dienstdoende)  neuroloog.
• Iedere TIA gezien dient te worden door de neuroloog, ongeacht het tijdstip van ontstaan.
  Acuut CVA patiënten direkt na ontstaan klachten insturen.

Beleid in de 2^e lijn

• Diagnostiek en behandeling conform richtlijnen
• Follow-up CVA
  patiënten worden standaard na 6 weken en 3 maandenterug gezien bij de neuroloog en/of neurologieverpleegkundige. De controle na 3 maanden is op indicatie bij de neuroloog.
• Follow-up TIA
  patiënten worden binnen 6 weken en na 6 maanden na de TIA-poli teruggezien door de VS neurologie (cognitief + CVRM), daarna alleen op indicatie
• Verwijzing binnen de tweede lijn
  • Horizontale verwijzing binnen 2^e lijn conform CVZ protocol.

Terugverwijzing naar eerste lijn

• Alle patiënten die een CVA gehad hebben, krijgen 3 maanden na een event nogmaals contact met de poli neurologie. Patiënten met een TIA op indicatie. Daarna gaan de meesten definitief met ontslag van poli neurologie, en gaan terug naar 1^e lijn.
• De huisarts ontvangt binnen 2 weken na het laatste polibezoek een brief met alle diagnostische en therapeutische bevindingen (inclusief redenen om bepaalde medicamenten te stoppen/ te geven) en het advies CVRM vervolg op te pakken in de 1^e lijn.
• De huisarts zorgt dat de patiënt wordt opgeroepen voor een afspraak op het CVRM spreekuur binnen drie maanden na het laatste polibezoek.
• Bij gecompliceerde patiënten oordeelt de specialist over het tijdstip van terugverwijzing
• Neuroloog adviseert 1^e lijn over gewenste metingen en lab onderzoeken

Geconstateerd is dat CVA-patiënten bij thuiskomst na de revalidatiefase vaak problemen ervaren. Beperkingen in cognitief functioneren, energieverlies, angst en depressieve klachten komen veel voor. In de CVA nazorg wordt optimale zorg en behandeling vanuit de huisartsenpraktijk gerealiseerd na thuiskomst van de patiënt. De huisarts is verantwoordelijk voor de chronische nazorg. De praktijkondersteuner voert deze nazorg uit.

Patiënten in de chronische fase worden geïncludeerd wordt binnen het CVRM zorgprogramma voor secundaire preventie.
 Tijdens de revalidatie fase zal de instelling die de revalidatie verzorgd ook een overdracht verzorgen naar de huisarts waarin vermeld staat welke problemen er  nog bestaan ten aanzien van handicaps ten gevolge van het CVA of welke cognitieve problemen aanwezig zijn.

Wanneer patiënten geen nazorg of revalidatie wensen in het ziekenhuis, zal dat later op de polikliniek neurologie besproken worden. In de brief aan de huisarts staat vermeld of de patiënt al dan niet nazorg wenst.

Wanneer in een later stadium blijkt dat nazorg nog wenselijk is, kan contact worden opgenomen door de huisarts of door de patiënt met gespecialiseerd CVA verpleegkundige of met Breinlijn. Zij kunnen een passend antwoord geven op vragen rondom het CVA.

Breinlijn geeft antwoord op vragen rondom Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH). Breinlijn verzorgd zelf geen revalidatie. Zij zijn alleen vraagbaak.

De huisarts kan de volgende disciplines nschakelen:

• • problemen op gebied van motorisch functioneren  > fysiotherapeut 
• • problemen op het gebied van spraak, slikken en taal > logopedie

• • Bij problemen met fijne motoriek, hulpmiddelen of bijvoorbeeld aanpassen van rolstoelen > ergotherapie

• • Bij cognitieve problemen > psycholoog

• • Bij twijfel >  screening via poli revalidatie of gespecialiseerd  CVA verpleegkundige.

• Bronnen: 

1	NHG Standaard Beroerte
2	Richtlijnen FMS &  Nederlandse Vereniging voor Neurologen
3	Zorgpad CVA/NAH Zeeuws Vlaanderen

 

• Auteurs: 
  Dr. A.J. Breukelman, dr. P. de Keijser, Mw. W. van Broekhoven
   
• Revisiedatum
  Januari 2024