Print deze werkafspraak

2. CVRM Interne Geneeskunde

Hypertensie

1.   Diagnostiek/ behandeling eerste lijn, zie streefwaarden en antihypertensiva.

2a   Verwijzing naar de tweede lijn

  • Aanwijzingen voor Secundaire Hypertensie (o.a. jonge beginleeftijd, tekenen van schildklierziekte, (bij)nierziekte of cushingsyndroom, kalium <3.5, OSAS, therapieresistentie hypertensie)
  • Verdenking op hypertensieve crisis
  • Nieuw ontdekte SBD > 200-220 mmHg, DBD 120-130 mmHg
  • Zeer snelle stijging van SBD (ook bij SBD ≤ 200 mmHg)
  • Hypertensie met klachten (braken, hoofdpijn, visusstoornis)
  • Hypertensieve retinopathie gr. III-IV.

2b Informatieoverdracht bij verwijzing

  • Beloop bloeddruk inclusief 24uurs bloeddrukmetingen (met vermelding van de antihypertensiva die werden gebruikt tijdens deze metingen).
  • Ingezette medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen en hun resultaat.
  • Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie.
  • Huidige medicatie.
  • Relevante voorgeschiedenis.

3   Diagnostiek/ behandeling tweede lijn

  • Analyse secundaire hypertensie, waarbij indien geïndiceerd interfererende antihypertensiva gestaakt danwel vervangen worden (meestal tijdelijk).
  • Behandeling conform streefwaarden

4a   Terugverwijzing naar eerste lijn, zodra:

  • De streefwaarde bereikt is
  • De oorzaak van een eventuele secundaire hypertensie afdoende is behandeld, tenzij de oorzaak zelf nog tweedelijnszorg verdient;
  • Een stabiele situatie is bereikt;
  • Er gedurende > 6-12 maanden geen verbetering van instelling is bereikt
  • (Maximaal effect bereikt) – tenzij de oorzaak of onderliggende morbiditeit zelf nog tweedelijnszorg verdient.

4b Informatieoverdracht naar de eerste lijn

  • De huisarts ontvangt binnen 2 weken na het laatste polibezoek een brief met alle diagnostische en therapeutische bevindingen (inclusief redenen om bepaalde medicamenten te stoppen/ te geven).
  • De huisarts zorgt dat de patiënt wordt opgeroepen voor een afspraak op het CVRM spreekuur binnen drie maanden na het laatste polibezoek.

 

Dyslipidemie

1   Diagnostiek/behandeling eerste lijn

     Voor streefwaarden en keuze van antilipaemica: zie Streefwaarden.

2a Verwijzing naar tweede lijn

  • Niet bereiken van streefwaarde.
  • Verdenking op Familiaire Hypercholesterolemie (verwijs bij score ≥6 op basis van de LEEFH-criteria, zie tabel 4).
  • Triglyceriden > 10 mmol/l, ondanks medicatie.
  • Consultatie: voor vragen die vermoedelijk in kort bestek beantwoord kunnen worden en waarbij het niet nodig is dat de internist de patiënt ziet, kan gekozen worden voor consultatie van de internist (telefonisch of via e-mail)


Tabel 4:Diagnose-schema Familiaire Hypercholesterolemie

Familieanamnese

I

Eerste graads familielid met hart-en-vaatziekten < 60 jr

1

II

Eerste graads familielid met LDL-chol > 5 mmol/l

III

Eerste graads familielid met arcus lipoïdes < 45 jr. en/of  (pees)xanthomen

2

IV

Kinderen jonger dan 18 jaar en met LDL-chol > 3,5 mmol/l

Voorgeschiedenis

I

Bekend met coronarialijden < 60 jr

2

II

Bekend met cerebrovasculair- of perifeer vaatlijden < 60 jr

1

Lichamelijk onderzoek 

I

  1. Aanwezigheid van (pees)xanthomen

6

II

Aanwezigheid van arcus lipoïdes voor het 45ste levensjaar

4

Laboratorium onderzoek – volwassenen

I

LDL-cholesterol > 8,5 mmol/l

8

II

LDL-cholesterol 6,5 - 8,4 mmol/l

5

III

LDL-cholesterol 5,0 - 6,4 mmol/l

3

IV

LDL-cholesterol 4,0 - 4,9 mmol/l

1

Diagnose FH*

8 punten: Vrijwel zeker

6 – 7 punten: Waarschijnlijk

3 – 5 punten: Mogelijk

* Per groep mag maar één getal, het hoogste dat van toepassing is, gekozen worden. Indien in de familie zowel HVZ als peesxanthomen en dyslipidemie voorkomen dan is de score voor familie anamnese 2, zijn er zowel personen met een verhoogd LDL-als premature HVZ, maar geen xanthomen, kinderen met een verhoogd LDL-C  of een bekende mutatie, dan blijft de score 1.


2b Informatieoverdracht bij verwijzing

  • Beloop hyperlipidemie.
  • Ingezette medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen en hun resultaat.
  • Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie.
  • Huidige medicatie.
  • Relevante voorgeschiedenis.          

3   Diagnostiek/ behandeling tweede lijn

  • Analyse naar secundaire dyslipidemie en/ of familiaire hypercholesterolemie.
  • Behandeling conform streefwaarden.

4a Terugverwijzing naar de eerste lijn, zodra:

  • De streefwaarde bereikt is
  • De oorzaak van een eventuele secundaire hyperlipidemie is behandeld – tenzij de  oorzaak zelf nog tweede lijnszorg verdient
  • Een stabiele situatie is bereikt
  • Er gedurende > 6-12 maanden geen verbetering van instelling is bereikt (maximaal effect bereikt).

4b Informatieoverdracht naar de eerste lijn

  • De huisarts ontvangt binnen 2 weken na het laatste polibezoek een brief met alle diagnostische en therapeutische bevindingen (inclusief redenen om bepaalde medicamenten te stoppen/ te geven).
  • De huisarts zorgt dat de patiënt wordt opgeroepen voor een afspraak op het CVRM spreekuur binnen drie maanden na het laatste polibezoek.
  • Meppel: vragen en opmerkingen aan de huisartsen onder kopje ‘conclusie en beleid’. Als er een verzoek aan de huisarts is, wordt dit ook aan de patiënt vermeld.

Chronische nierschade (CNS) Diagnostiek/ behandeling eerste lijn

1.1 Analyse eerste lijn

Chronische nierinsufficiëntie ontstaat tegenwoordig veelal als gevolg van vaatlijden (nefrosclerose). Bij presentatie is dit meestal nog niet duidelijk en zal de huisarts eerst andere oorzaken van de nierinsufficiëntie moeten overwegen en uitsluiten. Denk aan glomerulonephritis of systeemziekte (sediment afwijkingen), nefrotisch syndroom (oedeem, proteinurie), NSAID gebruik (en ander specifiek medicatiegebruik), postrenale obstructie.

  • Anamnese : vochtinname, NSAID-gebruik, recent antibioticagebruik, mictieklachten, roodbruine urine, flankpijn, huidafwijkingen, gewrichtspijnen, familieanamnese (cystenieren).
  • Lichamelijk onderzoek: bloeddruk, turgor, oedeem, dehydratie, retentieblaas, (plots) verhoogde bloeddruk, oedeem, arthritiden, huidafwijkingen.
  • Aanvullend onderzoek: urinesediment, erythrocyturie (cilinders of dysmorfe erythrocyten in ochtend urinesediment) of leucocyturie, echo blaas/ nieren, eventueel proef-catheterisatie

 1.2 Behandeling eerste lijn

  • Beleid bij niet-vasculaire problematiek
    1. Bij vermoeden NSAID-effect NSAID’s stoppen (actief vragen naar “over the counter” gebruik) en herstel nierfunctie monitoren.
    2. Bij vermoeden primaire nierziekte zo snel mogelijk verwijzing naar nefroloog.
    3. Bij post-renale obstructie zo snel mogelijk verwijzen naar uroloog.
  • Beleid nierinsufficiëntie.
  • Er kan een indeling van CNS worden gemaakt op basis van eGFR en albumine/ kreatinine ratio (NHG standaard CNS 2018)

 

 

  

2a Consultatie of verwijzing naar de tweede lijn (NHG standaard CNS 2018)

CNS met mild tot matig verhoogd risico (geel en oranje in tabel) 

  • Vermoeden van acute nierschade 
  • Een persisterende ernstig verhoogde albuminurie (ACR > 30 mg/mmol, of AER > 300 mg/24 uur; A3) 
  • De aanwezigheid van ≥ 40% dysmorfe erytrocyten (bij ten minste 20 erytrocyten/μl) en/of de aanwezigheid van erytrocyten celcilinders in het urinesediment 
  • Vermoeden van of een bekende onderliggende nierziekte (auto-im-muunziekte, recidiverende pyelonefritis, anti-refluxoperaties, nefrectomie) 
  • Vermoeden van een erfelijke nierziekte, of een erfelijke nierziekte in de familie (bijvoorbeeld cystenieren) 
  • Snelle progressie van chronische nierschade: 
  • Daling van de eGFR van 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van nierschade, of 
  • Daling van de eGFR van ten minste 5 ml/min/1,73 m2/jaar, vastgesteld met ten minste drie metingen 
  • Voor patiënten met chronische nierschade wordt consultatie van een internistnefroloog geadviseerd bij twijfel of verwijzing zinvol is en adviezen over de behandeling bij patiënten die in de eerste lijn behandeld willen worden, ondanks een verwijsindicatie. Dit kunnen onder andere vragen zijn over de progressie van de nierschade, therapieresistente hypertensie en afwijkende laboratoriumuitslagen wijzend op metabole complicaties. 

Indicaties voor verwijzing bij chronische nierschade met sterk verhoogd risico
(rood in tabel) 

Het wordt aanbevolen patiënten met een sterk verhoogd risico te verwijzen naar de internist- nefroloog, tenzij er redenen zijn om dit niet te doen (bijvoorbeeld als de patiënt na adequate voorlichting kiest voor behandeling in de eerste lijn).

Tijdige verwijzing van patiënten met progressieve nierschade, waarbij noodzaak tot start nierfunctievervangende behandeling binnen één tot twee jaar te verwachten is, wordt aanbevolen om deze patiënten multidisciplinair voor te bereiden op nierfunctievervangende behandeling door een gestructureerd programma. 

Conservatieve behandeling is aangewezen voor patiënten die ervoor kiezen af te zien van nierfunctievervangende behandeling 

Indien een patiënt en/of het medisch team niet kiest voor nierfunctievervangende behandeling moet deze patiënt, indien door hem/haar gewenst, multidisciplinair ondersteund worden in de eerste en/of tweede lijn, met aandacht voor medische, psychologische en sociaal-culturele aspecten.

2b Informatieoverdracht bij verwijzing

  • Anamnestische gegevens.
  • Bloeddruk beloop (met indien beschikbaar uitslag van 24h bloeddrukmeting).
  • eGFR, indien bekend verloop van de nierfunctie, de mate van albuminurie, uitslag van urinesediment.
  • Medicatieoverzicht en indien relevant, intoleranties en reden van stoppen medicatie.
  • Uitslag van aanvullend laboratoriumonderzoek en indien verricht: uitslag van echografie.
  • Meppel: na het sluiten van de poli en verwijzing via Zorgdomein komt de brief binnen op de spoedeisende hulp.

3   Behandeling in de tweede lijn

3a Voorkomen van verdere nierfunctieverslechtering en metabole complicaties

  • Preventie van progressie van nierschade
    1. Zoutbeperking (5 gram NaCl per dag).
    2. Secundaire preventie volgens het CVRM protocol.
    3. Reductie proteïnurie tot hoogstens 1 gram/ dag.
    4. Eiwitbeperkt dieet: 0,8 gram eiwit/ kg ideaal lichaamsgewicht.
  •  Preventie van ontstaan van additionele nierschade
    1. Voorkomen van dehydratie/ondervulling.
    2. Voorkomen van gebruik nefrotoxische medicatie (bijvoorbeeld NSAID’s).
    3. Aanpassen (dosering) medicatie aan nierfunctie.
    4. Voorzichtigheid geboden bij röntgencontrastmiddelen (pre- en posthydratie nodig bij eGFR <45).

3.2 Voorkomen van late complicaties

  • Cardiovasculaire complicaties
  • Stoornissen calciumfosfaathuishouding
  • Renale anemie
  • Metabole acidose
  • Uremische klachten

4a  Terugverwijzing naar eerste lijn 

Indien er sprake is van nefrosclerose met stabiele nierfunctie (eGFR > 30 ml/min) en stabiele proteïnurie en er geen of stabiele behandelde metabole complicaties zijn gedurende 1 jaar.

4b  Informatieoverdracht naar de eerste lijn

  • De huisarts ontvangt binnen 2 weken na het laatste polibezoek een brief met alle diagnostische en therapeutische bevindingen (inclusief redenen om bepaalde medicamenten te stoppen / te geven).
  • De huisarts zorgt dat de patiënt wordt opgeroepen voor een afspraak op het CVRM spreekuur binnen drie maanden na het laatste polibezoek.
  • Vragen en opmerkingen aan de huisartsen onder kopje ‘conclusie en beleid’. Als er een verzoek aan de huisarts is, wordt dit ook aan de patiënt vermeld.

Bronnen, auteurs en revisiedatum

Bronnen


Auteurs

ZorgSaam: Dr. A. Weenink, Dr. I. Wouters, Dr. C. van Nieuwpoort, Dr. S. Jakobsdottir
Nucleuszorg: Mw. P.de Keijser (Huisarts)

Feedback geven?

Heeft u een vraag of opmerking over deze RTA? Stuur dan een e-mail naar beheer RTA ZVL.

Revisiedatum

2026